Formulaire d'inscription dans le répertoire d'adresses

ATTENTION : *Champs obligatoires ! Si vous ne remplissez pas toutes les informations demandées, votre inscription ne pourra pas être validée.

*Organisme

*Adresse

*Code postal *Ville

Tel* Fax

E-mail Site internet

Jours et horaires d'ouverture au public :*




*Votre structure accueille-t-elle des jeunes de 15 à 25 ans ?

Oui, ils sont un public prioritaire
Oui mais ils ne sont pas l'unique public que vous ciblez
Non ils ne font pas partie de votre-vos public(s)



*Parmi les thématiques de santé suivantes, laquelle/lesquelles concerne(nt) votre/vos activité(s) principale(s) ?

acces aux soins et aux droits sociaux	alcool
informations generales sante	cannabis
alimentation	tabac
informations generales sexualite	toxicomanie
contraception / ivg	dopage
depistage mst-ist / sida	mal etre - sante mentale
traitement mst-ist / sida	violence
aide a la grossesse

Autre, précisez :



*Parmi les thématiques de santé suivantes, quelles sont vos activités secondaires ?

acces aux soins et aux droits sociaux	alcool
informations generales sante	cannabis
alimentation	tabac
informations generales sexualite	toxicomanie
contraception / ivg	dopage
depistage mst-ist / sida	mal etre - sante mentale
traitement mst-ist / sida	violence
aide a la grossesse

Autre, précisez :



Pouvez-vous, en quelques phrases, décrire votre activité en mentionnant les spécificités éventuelles de votre structure ?





*Parmi les modalités de consultations suivantes, lesquelles proposez-vous aux jeunes ?

Confidentialité des mineurs
Les parents ou tuteurs d'un mineur (-de 18 ans) reçu ne sont pas mis au courant de sa démarche.

Consultation gratuite
Les prestations que vous proposez ne nécessitent pas d'avance de frais.

Consultation payante remboursée par la sécurité sociale
Les prestations que vous proposez sont payantes mais remboursées par la sécurité sociale.

Consultation payante
Les prestations que vous proposez sont payantes et non remboursées par la sécurité sociale.

Mineurs accompagnés
Les mineurs (- de 18 ans) doivent se présenter accompagnés d'un adulte.

Prise de rendez-vous indispensable. Précisez le délai d'attente moyen :

Réservée exclusivement aux usagers habituels de la structure (ex : Mission Locale)




*Parmi les services suivants, lequel-lesquels proposez-vous aux jeunes ?

Accueil - Orientation - Conseil
Vous proposez aux jeunes une orientation et des conseils sur la thématique de votre activité.

Consultation médicale - Soins - Dépistages
Vous effectuez des examens médicaux divers, des dépistages, des soins...

Documentation
Vous possédez un fond documentaire consultable par les jeunes ou vous distribuez de la documentation (flyers, posters...).

Ecoute téléphonique
Vous proposez une écoute, un soutien aux jeunes par téléphone.

Entretien individuel
Vous offrez une écoute aux jeunes sous forme d'entretien individuel.

Entretien de groupe
Vous proposez une écoute spécifique sous forme d'entretien de groupe (thérapie familiale...).

Groupe de paroles
Vous organisez des groupes de paroles de jeunes afin de favoriser les échanges, le débat ou apporter des informations.

Information à distance
Vous développez des outils d'information à distance pour les jeunes (sites internet spécifiques, lettres d'information électroniques...).
Merci de préciser les adresses ci-dessous s'il s'agit d'outils internet :


Visite à domicile
Vous effectuez un soutien psychologique ou une consultation médicale au domicile des jeunes qui vous contactent.




*Quels professionnels votre public rencontre-t-il prioritairement dans votre organisme ?

Animateur(trice)
Assistant(e) social(e)
Bénévole
Conseillère ESF
Diététicien(ne)
Educateur(trice) pour la santé
Educateur(trice) spécialisé(e)
Infirmier(e)
Médecin généraliste
Médecin spécialiste, précisez :
Médecin gynécologue
Médecin psychiatre
Psychologue
Sage femme
Autres, précisez :

En application de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez des droits d'opposition (art. 26 de la loi), d'accès (art. 34 à 38 de la loi) et de rectification (art.36 de la loi) des données vous concernant. Ainsi, vous pouvez exiger que soient rectifiées, complétées, clarifiées, mises à jour ou effacées les informations vous concernant qui sont inexactes, incomplètes, équivoques, périmées ou dont la collecte ou l'utilisation, la communication ou la conservation est interdite.


*J'autorise le CRAES-CRIPS à diffuser les informations précédentes sur le site internet www.sante-jeunes.org.