Parce qu’elle veut responsabiliser les assurés sociaux, l’Assurance Maladie ne rembourse pas tout et privilégie le paiement direct des consultations. Toutefois, pour les médicaments, la démarche est différente et l’avance de frais de moins en moins pratiquée.

Il existe deux notions clés sur la question des remboursements : le ticket modérateur et le tiers payant.

 

Un point sur la réforme

La réforme de l’Assurance Maladie, qui vise à réduire les dépenses de santé, a mis en place une participation forfaitaire de 1 euro qui est déduite du montant de vos remboursements pour chaque consultation ou acte réalisé par un médecin ou examen radiologique ou analyse de biologie médicale.

Cette participation forfaitaire de 1 euro ne concerne pas les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de 6 mois, et les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l’Aide médicale de l’Etat.
De même, depuis le 1er septembre 2006, une participation forfaitaire de 18 € s’applique sur les actes médicaux lourds dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros. Certains types d’actes (radiographie, imagerie par résonance magnétique, etc.) et les frais de transport d’urgence sont exemptés de ce forfait.

• Le ticket modérateur

L’Assurance Maladie minimale règle une grande partie des dépenses de santé mais elle ne rembourse pas tout La partie non couverte reste à la charge de l’assuré : c’est le ticket modérateur. Il varie en fonction du type de médecin rencontré ou du type de médicaments prescrits.

Le ticket modérateur peut être pris en charge par votre mutuelle ou par votre assurance complémentaire d’où l’intérêt d’en posséder une. Dans certains cas particuliers, vous pouvez être exonérés du ticket modérateur (grossesse à partir du 6ème mois, titulaires de pensions…).

Exemple :
Le tarif officiel pour une consultation chez un médecin généraliste est de 21 €
Vous serez remboursé à hauteur de 70 %, taux remboursement de l’assurance maladie (soit 14,70 €- 1€ de participation forfaitaire, suite à la réforme de 2005), même si le médecin dépasse le tarif officiel. Dans ce cas, le ticket modérateur est de 6,30 € (20€-14,70 € de prise en charge Assurance Maladie) ou plus si le médecin a des dépassements d’honoraires.
Pour en savoir plus sur les montants et les taux de remboursement des actes et des soins médicaux généraux, consultez le site de l’Assurance Maladie

• Le tiers payant

Le tiers payant signifie que votre centre de Sécu, et éventuellement votre complémentaire santé, règlent directement auprès de l'établissement de soins, ou auprès de la pharmacie, la part de vos frais médicaux qu'ils prennent en charge. On distingue ainsi le tiers payant Assurance Maladie /Sécu et le tiers payant d’une complémentaire santé. La présentation de votre carte vitale permet ce tiers payant sécu et la présentation de votre carte de complémentaire santé, le tiers payant complémentaire.

 

Mais attention en matière de perception des honoraires, le principe reste le paiement direct par le patient, au professionnel de santé. La dispense d’avance des frais ne constitue donc que l’exception. Le fait de présenter votre carte vitale à un médecin ne signifie pas dispense d’avance de frais mais plutôt transmission de l’information à votre CPAM pour éviter l’envoi d’une feuille de soin papier et effectuer le remboursement du patient.

 

En pharmacie, en revanche, la dispense d’avance de frais pour des médicaments prescrits se veut être la règle et plusieurs cas de figures sont possibles:

 

* Attention certains médicaments ne sont pas remboursés ou pas totalement tant par l’assurance Maladie que par les complémentaires santé, cela dépend de la liste sur laquelle figure le médicament.

 

N’hésitez pas à demander à votre médecin, lorsqu’il vous prescrit un médicament, d’indiquer son type de remboursement et sa référence la moins chère. Votre pharmacien a aussi le droit de vous délivrer un médicament générique (moins cher) qui est aussi efficace qu’un médicament de marque équivalent à la place d’un médicament de marque prescrit sur votre ordonnance.

Dans ce cas, la prise en charge des frais ne sera pas la même selon que vous soyez hospitalisé en hôpital public, en clinique privée conventionnée ou en clinique privée non conventionnée.

 

- Pour une hospitalisation en hôpital public ou en clinique privée conventionnée, l’Assurance Maladie règlera directement 80 % des frais (hors suppléments pour confort personnel). L’aide financière intervient avant la participation de l’assuré.

 

- Pour une hospitalisation en clinique privée non conventionnée, l’aide financière intervient après la participation de l’assuré. Le malade règle la totalité des frais à sa sortie et ne sera remboursé que par la suite. Les modalités de remboursement dépendent de la Caisse d’Assurance Maladie.

Si vous choisissez un établissement hospitalier situé en dehors de votre département, la prise en charge des frais sera limitée au tarif pratiqué dans l’établissement le plus proche de votre lieu résidence dès lors que vous pouvez y recevoir les soins appropriés.